文/程躍華[1] 曹培杰[2] 梁結文[3]

病歷，是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。一份完整的、真實的病歷能充分、準確、原始地反映患者病情演變、醫務人員采取的醫學處置方案等整個醫療過程發生的情況，所以其具有還原案件真實的作用，是醫療糾紛案件中極為重要的證據。

2002年4月1日起施行的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》（法釋[2001]33號，以下簡稱《證據規定》）第四條第（八）項規定“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”，即在醫療侵權糾紛案件中，患者只需要對其與醫方之間存在醫療服務合同關系以及存在損害后果進行舉證即可，至于不存在因果關系及不存在醫療過錯的舉證責任則由醫方承擔，這就是我們經常聽到的“舉證責任倒置”[4]的情形之一。而因果關系及醫療過錯的證明，最重要的證據就是記錄整個醫療過程的病歷了；在被稱為“準司法”的醫療事故技術鑒定中，基本上就是依據病歷記載的情況上作出鑒定結論的。可以說，病歷是醫療訴訟中的王牌證據。

一、醫方應當及時書寫和完善病歷資料，切實履行告知義務。

根據《醫療事故處理條例》第十條和第十六條的規定，患方有權復印或者復制客觀病歷資料[5]，以及發生醫療事故爭議時有權要求封存主觀病歷資料。也就是說，一旦發生醫療侵權糾紛案件，涉案的所有病歷資料都將可因患方申請而固定、并作為證據，以還原案件事實。因此，醫方在診療過程中，應當及時書寫和完善病歷資料，而不應等到患方封存和復印病歷時，方才檢查病歷、發現漏洞。

筆者辦理過一宗醫療侵權糾紛案件，就是因為醫方未及時履行告知義務而承擔責任的。患兒在醫方處治療“先天性巨結腸”，術后前后兩次（檢查日期分別為2007年10月20日及同年11月17日）CT檢查結果分別顯示為“左側腎盂及輸尿管輕度擴張積水”、“左側腎盂及輸尿管擴張積水較前片稍明顯”，即患兒存在左側腎盂及輸尿管擴張積水且逐漸加重。在“先天性巨結腸”治療結束后，患兒即出院，醫院并未對腎積水進行任何治療。后來因為“三聚氰胺毒奶粉”事件，患兒在外院的免費結石篩查中發現其左腎已經重度積水、功能基本喪失。雖然其后予以積極診治，但由于長期延誤治療，患兒左腎出現不可逆損害，導致左腎功能已基本喪失的嚴重后果。

盡管醫方提供的證據能證明患方在其他方面有多次不配合醫方治療的行為，但從病歷資料中看不出醫方對兩次CT檢查結果及其變化作出任何病情告知、進行治療以及交代如何處理的記錄。廣東省醫學會對本案鑒定后，認為“患兒腎積水是由于感染引起輸尿管狹窄所致……醫方存在告知不足的醫療過失……”[6]。法院經審理認為“……醫方存在醫療過失行為，未能告知患兒左腎積水的危害及治療提示，……使患兒失去了獲得及時、適當的治療的機會。因此，可以認定醫方的上述過失行為與患兒損害后果之間存在法律上的相當因果關系。醫方提供的證據未能證明其醫療行為與患兒損害結果之間不存在因果關系，醫方未盡到醫院應有的注意、預見、告知義務，存在一定的不足，故醫方應當承擔相應的醫療損害責任……”[7]。

對于上述案件，若醫方在診療過程中能注意及時完善病歷，及時就患者病情、醫療措施和醫療風險全面履行告知義務、并取得患方簽名，則本案的結果很可能就被完全逆轉了。要知道腎盂擴張積水是治療“先天性巨結腸”的術后并發癥之一，且恰逢本案遇上“三聚氰胺毒奶粉”事件，患兒的病情是多因素導致的結果，患兒病情延誤也可能是患方不積極配合治療的結果，但由于醫方未能及時完善病例，未能舉證證明其對上述兩次CT檢查結果及其變化向患方履行了告知義務，其只能承擔相應的責任。對于醫方來說，從本案吸取的教訓就是應當就相關檢查發現的病情變化及時向患方履行告知義務，并取得患方簽名作為患方已知情的證據。而患方在病歷資料上簽名的問題也是引起醫療爭議的很主要的因素之一，對此我們將另文討論。

二、醫方保管的病歷因患方的原因無法提供，應及時將該事實以合法的形式固定下來。

根據《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發〔2002〕193號）第四條“在醫療機構建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫療機構負責保管；沒有在醫療機構建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管”的規定，住院病歷一律由醫方提供舉證；對于門診病歷，除少數醫院建有門(急)診病歷檔案而由醫方保管的外，大多數情況下是由患者自行保管的，所以應當由患者提供病歷作為證據，以還原案件事實。病歷的提供，總的遵循“誰保管誰提供”原則。

筆者曾辦理的一宗醫療侵權糾紛案件，由于醫方并未就診治過程書寫門診病歷，患方在醫方毫無防備之際、迅速以向醫方投訴的方式、使醫方確認了無相關病歷資料的事實，最終導致醫療事故技術鑒定機構作出無法得出鑒定結論的結果。患者黃某于2011年2月8日因胸悶、雙肩酸痛到被告肇慶市某醫院下屬的診所就診，經初診診斷為感冒。2011年2月13日8時30分左右，黃某在妻子的陪同下到該診所復診，診斷為上呼吸道感染，醫生予以5%葡萄糖注射液100ml+注射用炎琥寧80mg靜脈滴注。約10點05分輸液完畢，黃某步行至診所外約10米處突然跌倒在地，不省人事。路人呼叫診所醫務人員搶救，并呼120急救。120救護車于10點15到達，當時患者已無意識、無呼吸、無心跳，雙側瞳孔散大；經搶救無效患者于11時01分死亡。在兩次門診接診中，醫方均未依法書寫門診病歷，患方得知該事實后，迅速向被告醫務科投訴，雙方確認該無相關病歷資料的事實，并通過書面記載、醫方蓋章的方式固定下來。正因為有此書證，即便后來醫方在鑒定會及法庭上稱存在相關就診病歷資料，也無濟于事了，鑒定專家組和法庭均確認了該書證固定的事實。最終本案的鑒定結論為“無鑒定結論”[8]、法院在“關于被告的診療行為是否存在過錯的問題”上認定“原告主張推定被告存在過錯，理由充分，本院予以采納”[9]，均為對醫方不利的結果。

所以，醫方一定要注意按照《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號）的規定，及時書寫相關住院病歷及門診病歷，并妥善保管。對于住院病歷及少數情況下自行保管的門診病歷，由于特殊原因（如被患方搶奪了）而無法提供的，一定要立即將該事實以合法的形式（例如立即報警）固定下來。否則，根據上述的“誰保管誰提供”原則，醫方只能啞巴吃黃連、有苦說不出，承擔舉證不能的風險了。

三、醫方若病歷丟失而舉證不能，爭取調解結案是另一種變通的辦法。

由于病歷在大多數情況下還是由醫方保管的，所以對于該重要證據，醫方一定要注意妥善保管。根據《醫療事故處理條例》第二十八條的規定，鑒定材料主要是指病歷資料，“醫療機構無正當理由未依照本條例的規定如實提供相關材料，導致醫療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任”，[10]如承擔上述案件的“無鑒定結論”的不利結果。而從目前鑒定實踐情況來看，醫療事故鑒定結論很多時候都對醫方有利，是醫方在訴訟和行政處理中舉證其不存在因果關系和不存在醫療過錯的有力證據。所以，“無鑒定結論”無疑使醫方喪失了一次很好的舉證機會；況且造成該結果的原因還在于醫方，可以想象其在后來的訴訟和行政處理中的被動處境了。根據《侵權責任法》第五十八條第二項的規定，（醫方）“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料”的，“患者有損害”的，即“推定醫療機構有過錯”。若遇到特殊原因導致病歷丟失，醫方應當提供而無法向法庭提供病歷資料的，其將難以完成證明不存在因果關系及醫療過錯的舉證責任，甚至直接被認定為“拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，推定醫療機構有過錯”。所以，若醫方無法通過病歷舉證，無論是鑒定還是訴訟，都將作出對醫方極其不利的結果。

對醫方來說，若患者對大多數醫療過程認可的情況下，由于自己無法提供病歷資料，爭取調解結案未嘗不是另一種形式的勝訴。筆者辦理的另一宗醫療侵權糾紛案件[11]中，由于當事醫生將住院病歷帶回家中學習、研究而不慎丟失，導致醫方無法提供相關病歷資料，無法申請醫療事故技術鑒定，因舉證不能而承擔著巨大敗訴的風險。因此，筆者轉變了訴訟策略，請患方陳述醫療過程并指出醫方存在的不足，在此基礎上與患方達成一致聘請專家咨詢的意見，并以此為依據及時爭取與患方達成互諒、最終得以順利調解結案。相反，若在本案之初、患方獲悉醫方因病歷丟失而舉證不能、并堅持要求先行委托醫療事故技術鑒定的話，醫方很可能需要承擔完全敗訴的責任，屆時將付出更為慘重的代價。[12]

所以，為了最大程度地占據對自己有利的局面，在病歷確實已經丟失的無奈情況下，在患方尚未發現醫方丟失病歷、并以此作為訴訟突破口之前，適當地作出妥協，由患方陳述醫療過程及醫方不足、進而雙方在事實基本清楚、對醫療過程及醫療過錯參與度等問題上達成一致意見，在此基礎上醫方盡力爭取并迅速以調解的方式結案，相對因舉證不能而承擔主要責任甚至完全責任的敗訴結果，無疑也是相對勝訴。

上述三個案例案情各有不同，但三者相同之處在于病歷資料在案件處理結果上均起了關鍵的作用。其實只要仔細研究即可發現，在醫療侵權糾紛案件中，決定案件成敗的一個很關鍵因素就是病歷資料。從形式各異的病歷資料中，可以發現醫療行為是否存在過錯、醫療行為與損害結果之間是否存在因果關系、醫患雙方是否已經履行了其相關的法定和約定義務等決定案件成與敗的重要事實。所以，可以毫不夸張地說，病歷是醫療訴訟中的王牌證據。

本文已發表在《醫師》2012年第5期（總第52期）的“自律維權”版上。